L’ortopedia, da sempre, ha posto particolare attenzione alla cura delle patologie che affliggono il ginocchio.
Negli ultimi anni sono state inserite nell’attività quotidiana una serie di innovazioni che permettono di offrire al Paziente procedure sempre più all’avanguardia e sempre più efficaci.
Quotidianamente vengono eseguiti interventi artroscopici per la cura delle patologie meniscali, di ricostruzione legamentosa e delle problematiche di cartilagine ed infine di chirurgia aperta ed interventi di protesizzazione e revisione.
I materiali utilizzati sono dei più innovativi e quando possibile gli approcci chirurgici sono di tipo mininvasivo.
L’artroscopia permette di risolvere i più comuni problemi del ginocchio: lesioni meniscali, cartilaginee e legamentose.
Lo strumento utilizzato è l’artroscopio che, tramite una telecamera collegata ad un monitor, permette al chirurgo di guardare direttamente dentro l’articolazione, riconoscendo la patologia presente e permettendo tramite gli strumenti idonei il trattamento chirurgico (meniscectomia, sinoviectomia, condro-abrasione, ricostruzione legamentose).
Viene utilizzata quando non è più possibile ricorrere all’approccio artroscopico, ossia nei casi di difetti meccanici (osteotomie, riallineamento apparato estensore nelle instabilità rotulee, riparazione o ricostruzione di lesioni capsulo-legamentose)
Quando l’articolazione non è più salvabile si ricorre alla chirurgia protesica attraverso:
Protesi monocompartimentale
Protesi femoro-rotulea
Protesi totale di ultima generazione Gender (con diverso disegno in base al sesso) ed ultracongruente alla persona.
La lesione del menisco è tra quelle più diffuse che riguardano il ginocchio.
Il menisco è una struttura fibro-cartilaginea, dura ed elastica, che funge da ammortizzatore all’interno del ginocchio. Ogni ginocchio ha due menischi – il menisco laterale e il menisco mediale – posti tra il femore e la tibia.
I menischi hanno la funzione di distribuire i carichi del ginocchio in modo più regolare e contribuiscono alla stabilità rotazionale quando il ginocchio è soggetto a sollecitazioni meccaniche rilevanti come correre, saltare o cambiare direzione all’improvviso.
La lesione del menisco può avvenire a seguito di un trauma distorsivo del ginocchio oppure può essere l’ultimo evento di una degenerazione della fibrocartilagine che avviene nel tempo per un processso di invecchiamento fisiologico o per un meccanismo di piccoli traumi ripetuti.
Il dolore al ginocchio sia in condizioni di riposo sia sotto impegno rappresenta il sintomo più importante e sempre presente di una lesione al menisco. Tale dolore può essere accompagnato da sensazioni di qualche cosa che scatta o si sposta durante il movimento del ginocchio.
Il menisco rotto può creare un’infiammazione sinoviale con versamento all’interno dell’articolazione. Tale versamento gonfia il ginocchio e rende i movimenti meno liberi. Inoltre, quando la rottura è importante, il menisco può spostarsi dalla sede anatomica provocando un vero e proprio blocco funzionale che rende impossibile lo svolgimento delle normali funzioni.
La lesione del menisco viene diagnosticata attraverso una visita medica, nel corso della quale lo specialista verifica i sintomi del paziente.
Se il dubbio diagnostico viene accompagnato da una conferma con un’indagine strumentale (la risonanza magnetica) i margini di errore sono ridotti a percentuali bassissime. Altri esami strumentali (radiografia e TAC) possono essere eseguiti ma non hanno la stessa sicurezza diagnostica.
L’asportazione del menisco (meniscectomia) comporta un danno a carico di quella parte del ginocchio che ne resta privo: nel corso degli anni la cartilagine che riveste le superfici articolari si usura, si frammenta e viene progressivamente distrutta dando origine a un processo infiammatorio cronico che si chiama artrosi, che si evidenzia dopo 20, 25 anni dalla meniscectomia.
Inoltre, nei soggetti dove l’artrosi è già presente – è il caso ad esempio di una rottura degenerativa del menisco – l’asportazione del menisco può accelerare il processo artrosico e i sintomi dopo l’intervento artroscopico possono addirittura peggiorare.
Per questo il menisco va salvaguardato il più possibile e da interventi di asportazione totale, nel corso degli anni, si è passati a interventi meno demolitivi (meniscectomie selettive).
Inoltre, tanto più il paziente è giovane tanto più si deve conservare il patrimonio biologico e pertanto si sono introdotti metodi per la ricostruzione e sutura meniscale. Questi interventi conservativi possono essere eseguiti se il menisco ha una rottura recente e traumatica, richiedono tempi di guarigione più lunghi ma preservano il ginocchio da futuri danni artrosici.
Nei casi malaugurati in cui sia necessario asportare il menisco, in un paziente giovane, si deve considerare l’opzione terapeutica di sostituirlo con un menisco artificiale (scaffold) o con un trapianto da donatore.
Tutti gli interventi di chirurgia meniscale si avvalgono di tecniche artroscopiche e miniinvasive che riducono l’impatto sul paziente in termini di diminuzione della degenza, del dolore e della invalidità temporanea.
Generalmente l’anestesista esegue l’anestesia più adatta per il paziente: il più delle volte per la meniscectomia si esegue un’anestesia locale più sedazione, mentre per gli altri interventi viene eseguita una spinale.
Il legamento crociato anteriore è il legamento più importante del ginocchio. Viene definito tale perché si incrocia, insieme al legamento crociato posteriore, al centro dell’articolazione.
Il legamento crociato anteriore è un fascio di tessuto fibroso molto resistente, posto al centro dell’articolazione del ginocchio ed ha un ruolo fondamentale nel garantirne la stabilità sia nei movimenti di flesso-estensione che di rotazione. È costituito funzionalmente da due fasci, uno antero-mediale più voluminoso ed uno postero-laterale più piccolo.
Traumi distorsivi diretti o indiretti che causano rotazioni forzate o un’eccessiva estensione del ginocchio possono causarne la rottura totale o parziale. La lesione del LCA è uno dei traumi sportivi più comuni, in modo particolare nello sci e nel calcio.
Quando avviene una lesione del legamento crociato anteriore il paziente sente il ginocchio cedere e ha la sensazione che qualcosa si sia rotto all’interno del suo ginocchio oppure che qualcosa sia andato fuori posto. I sintomi principali sono il dolore, il gonfiore e la difficoltà a muovere l’articolazione. Solitamente dolore e gonfiore si risolvono nel giro di 2 settimane circa dopo il riposo e l’utilizzo di ghiaccio e FANS mentre permane l’instabilità che non permette al paziente di ritornare alla pratica sportiva.
Esso può essere sottoposto a forti sollecitazioni meccaniche soprattutto durante l’attività sportiva e può andare incontro a rottura. Il meccanismo di lesione più frequente, è il movimento involontario di valgo-rotazione-esterna mentre il piede è fisso al suolo. Gli sport in cui sono più frequenti questi meccanismi traumatici sono il calcio, lo sci e la pallacanestro. Gli incidenti stradali sono la seconda causa principale di lesione del legamento. L’entità e il tipo di lesione, sono correlati all’intensità del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Spesso si associano anche lesioni ad altre strutture come la cartilagine, i menischi o i legamenti collaterali.
La prevenzione delle lesioni da sport si ottiene ponendo particolare attenzione alla sicurezza durante lo svolgimento di attività sportive anche non agonistiche e mantenendo sempre un buon tono trofismo della muscolatura della gamba che funga da protezione per il ginocchio.
Per la diagnosi il medico procede ad un esame dell’articolazione e di alcuni specifici test che consentono di valutare la lassità legamentosa del ginocchio. Tra gli esami usati vi sono:
A questo si aggiungono gli esami strumentali che includono:
Una volta effettuata la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore la cura può essere conservativa o chirurgica. Inizialmente il medico potrà consigliare un periodo di riposo associato a terapie con farmaci antinfiammatori e l’applicazione di ghiaccio locale. La scelta corretta del trattamento dipende dalla valutazione di fattori come l’età del paziente, la richiesta funzionale e lo stile di vita.
In presenza di una lesione del legamento crociato anteriore è possibile svolgere le normali attività di vita quotidiana evitando tuttavia di praticare attività sportive ed in modo particolare sport da contatto e che richiedono cambi direzionali durante il movimento come il calcio, lo sci, il basket e la pallavolo. In caso di lesione parziale a volte è possibile evitare l’intervento facendo ginnastica di rinforzo dei muscoli della coscia. Una lesione totale non riparata, invece, espone l’articolazione al rischio di nuove distorsioni che possono poi causare lesioni ai menischi o alla cartilagine e allo sviluppo di un’artrosi precoce. Per questo, il trattamento chirurgico viene proposta a tutti i pazienti giovani.
La chirurgia di riparazione del legamento crociato anteriore è una procedura usata molto frequentemente ed è finalizzata alla ricostruzione del legamento leso con un tessuto sostitutivo. Questo può essere un tendine prelevato dallo stesso paziente (innesto) o, più raramente un tessuto prelevato da un donatore di organi (trapianto).
Nel caso di innesto il tessuto prelevato può essere la porzione centrale del tendine rotuleo (che connette la rotula con la tibia), i tendini della zampa d’oca (gracile e semitendinosi) oppure la porzione centrale del tendine quadricipite.
L’intervento chirurgico, ormai eseguito con tecnica artroscopia, comprende quattro fasi:
La tecnica artroscopica è una procedura mini-invasiva, che può essere eseguita in anestesia loco-regionale e che, mediante un apparecchio chiamato artroscopio, permette di visualizzare le strutture articolari del ginocchio.
La tecnica a cielo aperto non si utilizza più se non per riparare altre strutture del ginocchio lesione come in caso di lussazione della rotula o di gravi lesioni della capsula articolare.
La riabilitazione è indispensabile per un recupero completo della funzionalità e dell’articolarità del ginocchio. Il programma riabilitativo può variare a seconda della tecnica chirurgica utilizzata e del tipo di procedure chirurgiche eseguite. Essa si basa comunque esercizi che permettono un recupero completo della mobilità e del tono muscolare della gamba.
ESAMI PRE-OPERATORI
Nei giorni precedenti il ricovero vengono eseguiti i seguenti accertamenti pre-operatori:
TIPO DI ANESTESIA
Generalmente l’anestesista esegue l’anestesia più adatta per il paziente (spesso un blocco del femorale accompagnato da una sedazione o da un’anestesia generale).
La tendinite è l’infiammazione di uno o più tendini, ovvero quelle strutture elastiche e forti che, collegando ossa e muscoli, permettono il movimento delle articolazioni. Le tendiniti si distinguono in acute da sovraccarico del muscolo, subcroniche e croniche. Nel ginocchio, la tendinite può riguardare il tendine del quadricipite, il tendine rotuleo, il tendine popliteo e il tendine della zampa d’oca (per questo c’è una scheda a parte).
Le tendiniti sono in genere di origine meccanica, ovvero sono dovute a movimenti o sforzi che possono infiammare il tendine. La tendinite si distingue in acuta, subcronica e cronica.
La tendinite può manifestarsi in modo diverso a seconda del tendine interessato, ma è sempre associata a dolore. In genere, il dolore è acuto, e si accompagna a tumefazione nella sede del tendine e difficoltà a utilizzare l’arto. Occasionalmente può essere presente anche calore al tatto, sulla cute, e raramente arrossamento della cute sovrastante al tendine.
La diagnosi di tendinite richiede la visita specialistica dall’ortopedico ed esami strumentali quali l’ecografia. Solo in casi particolari, il medico può richiedere la risonanza magnetica per valutare sia il tendine che le strutture adiacenti.
In caso di dolore da tendinite, il primo trattamento prevede ghiaccio locale, riposo ed eventuale scarico dell’arto, e analgesici. In alcuni casi, questo primo approccio è sufficiente per risolvere la sintomatologia in breve tempo. Se non fosse sufficiente, il medico specialista, dopo aver effettuato la diagnosi, può prescrivere terapie fisiche locali ad azione antinfiammatoria come laser e ultrasuoni, onde d’urto, insieme a fisioterapia. Solo in caso di dolore forte, non rispondente ai farmaci o alle terapie, il trattamento può prevedere infiltrazioni con cortisonico e riposo. La chirurgia è un’opzione solo in caso di lesione tendinea.
Stile di vita sano e un corretto approccio all’attività sportiva, sono le basi per la prevenzione delle tendiniti.
Quando la rotula, cioè il piccolo osso di forma triangolare posto nella parte inferiore dell’articolazione del ginocchio, per diverse cause si sposta di lato durante il movimento, l’attrito tra le superfici cartilaginee delle due componenti dell’articolazione del ginocchio, femorale e tibiale, aumenta. Lo sfregamento che ne consegue può portare a un precoce deterioramento dei tessuti connettivi, rischio maggiore di lesioni della cartilagine del ginocchio e, infine, artrosi precoce. La rotula ha la funzione fondamentale di permettere il movimento stabile di flesso-estensione del ginocchio, grazie all’azione contenitiva di legamenti (mediale e laterale), muscoli (quadricipite femorale), e cartilagine posta sulle due componenti dell’articolazione.
Lo spostamento della rotula che dà origine alla sindrome femoro-rotulea, può avere diverse cause, alcune congenite, altre post traumi o lesioni anche sportive. La forma delle ginocchia, per esempio le ginocchia valghe, cioè rivolte verso l’interno (a X), la posizione della rotula, oppure il muscolo quadricipite non tonico, il piede pronato, ovvero con il tallone più inclinato verso l’interno del piede (il pronatore tende a consumare la parte interna del tacco delle scarpe), sono tra le principali cause di stress femoro-rotuleo.
Infine, sessioni sportive affaticanti, con scarso tempo di recupero, traumi al ginocchio o legamentosi, come nel caso di rottura di legamenti, possono aumentare il contatto tra le componenti femorale e rotulea del ginocchio.
In genere, i principali sintomi della sindrome femoro-rotulea si manifestano con:
La diagnosi avviene in due fasi:
Il trattamento della sindrome femoro-rotulea varia a seconda dei casi, della lesione delle cartilagini e delle cause. In genere, il primo trattamento ha come obiettivo la riduzione del dolore e dell’infiammazione con farmaci antinfiammatori e infiltrazioni di acido ialuronico che permette alle due componenti di ridurre l’attrito. La fisioterapia, con esercizi mirati, invece, può aiutare nel caso di instabilità del ginocchio da scarso tono muscolare. In questo caso, gli esercizi avranno l’obiettivo di irrobustire le fasce muscolari che svolgono l’azione direttiva e contenitiva sulla rotula. Infine, se l’approccio conservativo, cioè non chirurgico, non ha risultati o non sono i risultati sperati, oppure la causa all’origine della sindrome femoro-rotulea richiede la correzione chirurgica, come nel caso delle cause congenite o traumi legamentosi, la soluzione è chirurgica.
La tendinite della zampa d’oca è un’infiammazione che colpisce il punto di inserzione del tendine comune dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso che, insieme, assumono la forma di una zampa d’oca. La struttura chiamata zampa d’oca si trova nella parte anteriore-mediale del ginocchio, a lato della porzione tibiale dell’articolazione. I muscoli e tendini della zampa d’oca hanno la funzione di stabilizzare il ginocchio, flettere la gamba indietro sulla coscia e permettere movimenti di rotazione interna della gamba, ovvero accavallare le gambe.
L’infiammazione dei tendini della zampa d’oca (tendinite della zampa d’oca) è una delle più comuni sindromi dolorose che colpiscono il ginocchio, specie degli atleti e sportivi. Le principali cause di tendinite della zampa d’oca sono:
Nelle fasi iniziali, la tendinite della zampa d’oca si manifesta con dolore al movimento che obbliga lo sportivo a fermarsi durante l’attività fisica. Il dolore può comparire sia durante il gesto sportivo di completa estensione del ginocchio, sia dopo un periodo di prolungato riposo e immobilizzazione del ginocchio. Oltre al dolore, raramente compaiono i segni tipici di infiammazione (gonfiore e calore), e non sono presenti segni di sofferenza articolare.
Quando l’infiammazione del tendine si associa anche all’infiammazione della piccola borsa sinoviale (borsite della zampa d’oca) posta sotto ai tendini dei muscoli della zampa d’oca, il dolore può comparire anche a riposo e di notte.
La diagnosi richiede una valutazione clinica per escludere la presenza di patologie articolari che potrebbero dare luogo a sintomi simili come lesioni meniscali, lipodistrofia della faccia mediale del ginocchio o l’edema midollare osseo (bone marrow edema) delle strutture femorali e tibiali dell’articolazione del ginocchio chiamate condilo femorale e piatto tibiale mediale.
La cura è prevalentemente non chirurgica, ovvero conservativa. Una volta effettuata la diagnosi la terapia prevede riposo dalle attività sportive/lavorative all’origine dell’infiammazione, talvolta uso di tutore al ginocchio, e fisioterapia. Se il dolore non passa, si associano terapia farmacologica e fisica con crioterapia, Tecar, laser ad azione anti-infiammatoria.
La cartilagine è un tessuto molto elastico e resistente sia alla pressione, sia alla trazione, che ha il compito di favorire lo scorrimento armonico delle componenti ossee delle articolazioni del corpo umano. La cartilagine articolare è formata da cellule condrali, chiamate condrociti, che rendono liscia e levigata la sua superficie.
A causa di usura precoce da sovraccarico, come nello sport, mal allineamento degli arti inferiori o età, resistenza e levigatezza della cartilagine possono modificarsi e ridursi, arrivando alla degenerazione precoce del tessuto cartilagineo che riveste l’articolazione.
In base alla causa, le lesioni della cartilagine vengono distinte in:
Quando la lesione riguarda solo la cartilagine si parla di lesioni condrali; se la lesione interessa anche l’osso sottostante, si parla di lesioni osteocondrali.
A seconda del tipo, dimensione e sede della lesione, o al coinvolgimento delle strutture adiacenti come menisco, osso o legamenti, i sintomi possono variare.
I sintomi più comuni alle lesioni della cartilagine sono:
Se il dolore è acuto e l’articolazione si blocca, i sintomi potrebbero riferirsi al distacco della cartilagine dall’osso: staccandosi, infatti, la cartilagine forma corpi mobili endoarticolari, cioè all’interno dell’articolazione, che bloccano il movimento dell’arto.
Quando l’infiammazione del tendine si associa anche all’infiammazione della piccola borsa sinoviale (borsite della zampa d’oca) posta sotto ai tendini dei muscoli della zampa d’oca, il dolore può comparire anche a riposo e di notte.
In caso di sintomi o traumi, la visita dallo specialista ortopedico è fondamentale.
In genere, se si sospetta una lesione cartilaginea, gli esami diagnostici in grado di studiarla sono:
Le lesioni condrali, se non trattate adeguatamente, possono portare ad artrosi anche precoce. Pertanto, i fattori da tenere in considerazione prima di valutare il trattamento sono l’età del paziente, la causa della lesione, la sede, il grado di gravità, le dimensioni, i sintomi e la richiesta funzionale del paziente.
In genere, i trattamenti più indicati sono:
Infiltrazioni di acido ialuronico: nell’articolazione interessata viene infiltrata una quantità di acido ialuronico che aiuta la lubrificazione della cartilagine. Alle infiltrazioni possono essere associate sia fisioterapia per il rinforzo muscolare sia terapia con farmaci antinfiammatori.
Nelle fasi avanzate di degenerazione della cartilagine con danno osseo che ha causato artrosi, la sostituzione dell’articolazione o dell’area dell’articolazione danneggiata con una protesi, è l’unica soluzione efficace. L’intervento di sostituzione protesica può essere effettuato anche nei grandi anziani grazie a tecniche mininvasive.
Si tratta di infiltrazioni di cellule staminali mesenchimali o PRP che favoriscono la rigenerazione del tessuto ma solo se la lesione è focale e non degenerativa, ovvero se è presente cartilagine sana residua sull’articolazione.
